Hallo Kreaturen der Nacht, ich möchte gern Eurem Club beitreten:

ANGABEN ZUR PERSON

Name:
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Vorname:
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Anschrift (Strasse, PLZ und Ort bitte angeben):
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Telefon/Telefax:
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E-Mail:
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Geburtsdatum:
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Auf Wunsch werden oben genannte Daten auch vertraulich behandelt. Oder aber:
Ich erkläre mich mit der Veröffentlichung/Bekanntgabe meiner Addresse/Telefonnummer/E-Mail Addresse auf einer Mitgliederliste bzw. im Fankreis einverstanden:

JA / NEIN
(nicht zutreffendes bitte durchstreichen)

CLUBBEITRAG:

Den Clubbeitrag in Höhe von € 5,00 für ein Jahr Mitgliedschaft im Rocky Horror Fanclub "Palace of Darkness", bezahle ich:

als Überweisung:

mit Verrechnungsscheck:

bar (nur direkt möglich):

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Die Mitgliedschaft erlischt nach einem Jahr (vom Tage der Einzahlung an), wenn sie nicht durch Beitragszahlung verlängert wird.


FANARTIKEL:

Ich bin an Fanartikeln interessiert und fordere eine Angebotsliste an:

Ja
(Wenn Interesse besteht, bitte ankreuzen!)


Datum: _____________________ Unterschrift: _______________________

Unterschrift der Eltern (bei Mitgliedern unter 18 Jahren):

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Clubkonto: S. Violka, Konto: 106 36 92, BLZ: 870 400 00, Commerzbank Chemnitz, Stichwort: Rocky Horror, Bitte Deinen Namen nicht vergessen!

Clubanschrift: "Palace of Darkness", c/o Simone Violka, R.-Koch-Str. 23, D-09322 Penig, Germany

E-Mail: fanclub@rocky-horror-deutschland.de


Jetzt kann Deiner Mitgliedschaft im "Palace of Darkness" nicht mehr im Wege stehen. Dieses Formular einfach ausdrucken, ausfüllen und an obige Anschrift per snail mail abschicken. Du erhälst nach Eingang Deiner Beitragszahlung umgehend eine Aufnahmebestätigung und einen auf Deinen Namen ausgestellten Clubausweis.

THE MASTRESS !!!